障がい者医療費助成申請書

• 対象者
  海老名市障がい者医療費助成を受給されている方
• 助成対象
  医療保険対象医療費の自己負担分（外来費・入院費・調剤費など）
  ※保険対象外のものは障がい者医療費助成も対象外です。
  （入院時食事・生活療養費、差額室料、薬の容器代、診断書料、保険外の薬代、予防接種など）

申請に必要なもの

1. 申請書（このページからダウンロードできます。記入の際は、記入例をご覧ください。）
2. 医療機関発行の領収書
   • 受診日から1年以上経過したものは助成できません。
   • 医療費は1カ月ごとに計算するため、同じ月の分の領収書はまとめて翌月以降の申請をお願いいたします。
   • 領収書に名前等がない場合は、医療機関でお名前と診療報酬点数を記入していただいてください。
   • 保険分と保険外（助成対象外）分が一緒に記載されている領収書は、返却可能です。希望される方はその都度申請時にお申し出ください。
3. 障がい者医療費助成受給者証
4. 振込先のわかるもの（二度目から提示不要）
5. 自立支援医療受給者証等各種医療受給者証（お持ちの方のみ）
6. 限度額適用認定証(お持ちの方のみ)
7. 支給決定通知書等(健康保険組合から高額療養費や付加給付が支給され、発行された場合のみ)

※障がい者医療費助成制度の詳しい内容は、この下の「障がい者医療受給者証の交付を受けた方へ」をご覧ください。

※海老名市では、こころのバリアフリーの一環として「障害」を「障がい」にひらがな表記としております。