介護予防・日常生活支援総合事業　指定申請等に関する手続き

海老名市介護予防・日常生活支援総合事業による従前の介護予防訪問介護相当サービス、訪問型サービスA及び介護予防通所介護相当サービスを提供するには、海老名市長による事業所の指定を受ける必要があります。

指定申請

指定日は、各月1日としておりますので、期日までに必要な手続きをお願いします。

1. 事前相談受付：指定申請書の提出締切日の1カ月前まで
2. 指定申請書類の提出：指定予定日の前々月の末日まで（事業開始予定日が4月1日の場合には、2月末が締切日です。）
3. 申請書類の審査
4. 指定の決定（指定通知書の交付）

　提出先：海老名市　介護保険課　事業者支援係
　提出方法：持参・郵送・電子申請届出システム

• 指定申請書類の提出方法 （PDF 188.5KB）
• 指定申請書 （Excel 32.9KB）
• 新規指定添付書類一覧表 （Excel 37.3KB）
• 付表第三号（一） 訪問型サービス （Excel 29.2KB）
• 付表第三号（二） 通所型サービス （Excel 45.5KB）
• （標準様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型） （Excel 105.7KB）
• （標準様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型） （Excel 303.9KB）
• （標準様式2）平面図 （Excel 12.1KB）
• （標準様式3）設備等一覧表 （Excel 17.1KB）
• （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.3KB）
• （標準様式5）誓約書 （Excel 13.1KB）

更新申請

指定申請書類を、指定有効期間満了日の前月の末日まで（指定有効期間満了日が3月31日の場合には、2月末が締切日です。）

1. 申請書類の審査
2. 指定更新の決定（指定通知書の交付）

　提出先：海老名市　介護保険課　事業者支援係
　提出方法：持参・郵送・電子申請届出システム

• 指定更新申請書 （Excel 29.1KB）
• 付表第三号（一） 訪問型サービス （Excel 29.2KB）
• 付表第三号（二） 通所型サービス （Excel 45.5KB）
• （標準様式5）誓約書 （Excel 13.1KB）
• 指定更新添付書類一覧表 （Excel 37.3KB）

指定有効期限を変更したい場合

現在の指定有効期限を変更（短縮）したい場合は、指定更新日の前々月末までに下記の申出書を添えて提出してください。

この申出書は、原則、同一法人の別事業所と指定更新時期を合わせるためのものになります。

指定更新時期を合わせることで、法人内での指定（更新）書類作成に係る事務処理負担軽減や指定有効期限の管理をしやすくなることを見込んでいます。

（例）指定有効期間満了日が令和7年3月31日（次回指定日は令和7年4月1日）→指定日を令和6年6月1日に変更したい→令和6年4月30日までに必要書類と当該申出書を提出する

• 指定有効期限を変更する旨の申出書 （Word 18.1KB）

変更届

海老名市長から指定を受けた事業所について、指定事項に変更が生じた場合は、変更後10日以内に変更届をご提出ください。

　提出先：海老名市　介護保険課　事業者支援係
　提出方法：持参・郵送・電子申請届出システム

• 変更届必要書類一覧表 （Excel 11.1KB）
• 変更届出書 （Excel 22.4KB）

廃止・休止届・再開届

海老名市長から指定を受けた事業所について、廃止、休止又は再開する場合は、1カ月前までに各届出書をご提出ください。

　提出先：海老名市　介護保険課　事業者支援係
　提出方法：持参・郵送・電子申請届出システム

留意事項：廃止又は休止する場合には、当該事業所を利用していた利用者が引き続き必要なサービスの提供を受けることができるように、引継ぎなど適切な連絡調整を行ってください。

• 廃止・休止届出書 （Excel 23.4KB）
• 再開届出書 （Excel 20.6KB）

加算（減算）届

加算（減算）を算定しようとする場合には、算定開始月の前月15日までに届け出てください。

　提出先：海老名市　介護保険課　事業者支援係
　提出方法：持参・郵送・電子申請届出システム

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 24.1KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 43.3KB）
• 加算届添付書類一覧 （Excel 15.2KB）
• 別紙様式 （Excel 86.0KB）
• 令和7年度介護職員等処遇改善加算について