介護保険　要支援・要介護　認定申請書

介護保険サービスの利用を希望する方が、必要な認定手続きを申請する場合に使用します。

対象者

• 65歳以上の方（第1号被保険者）　介護や支援が必要であると認定された人
• 40歳～64歳の方（第2号被保険者）特定疾病により介護や支援が必要であると認定された人　

＜特定疾病＞加齢と関係があり、要支援・要介護状態の原因となる心身の障害を起こす病気で、16疾病が指定されています。 

1. 　がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）
2. 　関節リウマチ
3. 　筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 　後縦靱帯骨化症
5. 　骨折を伴う骨粗鬆症　
6. 　初老期における認知症　
7. 　進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
8. 　脊髄小脳変性症　
9. 　脊柱管狭窄症　
10. 　早老症　
11. 　多系統萎縮症
12. 　糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症　
13. 　脳血管疾患　
14. 　閉塞性動脈硬化症
15. 　慢性閉塞性肺疾患
16. 　両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

受付場所

海老名市役所1階　介護保険課　介護認定係

注意事項

• 本人以外の申請の場合は、申請代行者の欄を記入してください。
• 申請時に、第1号被保険者の方は介護保険被保険者証を、第2号被保険者の方は健康保険被保険者証の写しを添付してください。
• 認定調査連絡票も必ず記入し、認定申請書と認定調査連絡票はA4サイズの片面で印刷してください。
• 原則、介護保険課窓口での申請をお願いしておりますが、郵送による申請も受け付けております。 

介護保険要介護・要支援認定申請書の様式が変わります

厚生労働省令の一部改正に伴い、介護保険要介護・要支援認定申請書の様式が令和4年4月1日から変わります。
・医療保険被保険者番号などの記載について 
　介護保険要介護・要支援認定申請書への医療保険被保険者番号など（以下、医療保険番号など）の記載が義務付けられました。令和4年4月1日以降は新様式を使用し、医療保険番号などを記載願います。
　海老名市に住民票があり国民健康保険・後期高齢者医療保険の方は医療保険番号が確認できるため、記載がなくても受付します。
　住所地特例者や社会保険加入者などは医療保険番号が確認できませんので、記載してください。

・医療保険被保険者証の写しの添付について
　医療保険被保険者証の写しの添付は必要ありません。
　第2号被保険者については、今までと同様に医療保険被保険者証の写しが必要となります。