指定地域密着型サービス事業者等の指定申請等に関する手続き

新規指定申請手続き

介護保険の規定による指定地域密着型サービス事業者となるためには、海老名市長の指定が必要です。

• 対象事業者の条件：
  1. 法人格を有すること
  2. 海老名市条例施行規則で定める基準を満たしていること
  3. 公募の場合、事業者として選定されていること

• 書類提出先：海老名市介護保険課
• 書類提出方法：持参・郵送・電子申請届出システム

（1）申請手続きの流れ

1. 事前相談
   海老名市条例施行規則の基準等をよくご理解いただき、事業計画（建物の立地、設計を含む）の内容変更が十分可能な段階で、予め電話でご予約のうえ、介護保険課へお早めにご相談ください。その際、事前協議書の提出をお願いします。
2. 指定申請書類提出・書類審査
   申請書類及び添付書類をご提出いただき、書類審査を行います。
3. 現地確認
   現地調査を行います。
4. 海老名市介護保険運営協議会からの意見聴取
5. 事業所へ海老名市長名による指定通知を送付

新規指定申請年間スケジュール

事業開始予定年月日が6月1日、（7月1日、8月1日、9月1日、10月1日）
事前相談：3月頃
指定申請書類提出：当該年3月末日まで
現地確認：4月下旬
運営協議会開催時期：5月中旬
公示：5月下旬

事業開始予定年月日が11月1日、（12月1日、1月1日、2月1日）
事前相談：8月頃
指定申請書類提出：当該年8月末日まで
現地確認：9月下旬
運営協議会開催時期：10月中旬
公示：10月下旬

事業開始予定年月日が3月1日、（4月1日、5月1日）
事前相談：12月頃
指定申請書類提出：当該前年12月末日まで
現地確認：1月下旬
運営協議会開催時期：2月中旬
公示：2月下旬

（2）提出書類

提出書類は、サービスの種類によって異なります。下記の「（参考）添付書類一覧（新規申請時）」をよくご確認の上、様式を適宜ダウンロードして作成してください。

• 事前協議書 （Word 29.0KB）
  事前相談時に提出してください
• （参考）添付書類一覧（新規申請時） （PDF 136.7KB）
• 指定申請書（第1号様式） （Excel 28.3KB）
• 付表2-1（認知症対応型通所介護） （Excel 58.5KB）
• 付表3（小規模多機能型居宅介護） （Excel 62.2KB）
• 付表4（認知症対応型共同生活介護） （Excel 45.0KB）
• 付表9（地域密着型通所介護） （Excel 53.0KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（参考様式1） （Excel 304.8KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（参考様式1） （Excel 218.2KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（参考様式1） （Excel 217.6KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（参考様式1） （Excel 305.2KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Excel 16.5KB）
• 平面図（参考様式3） （Excel 11.9KB）
• 設備等一覧表（参考様式4） （Excel 12.9KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） （Excel 11.0KB）
• 誓約書（参考様式6） （Excel 21.7KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式7） （Excel 10.7KB）

加算届

加算を算定する場合には、算定開始月の前月15日までに海老名市へ届出が必要です。

提出先：海老名市介護保険課

提出方法：郵送・持参・電子申請届出システム

• （必須）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 58.5KB）
• （必須）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 88.8KB）
• （必須）加算届管理表 （Excel 21.5KB）
• 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算について
• 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5） （Excel 28.0KB）
• 看護体制加算、看取り介護体制等に係る届出書（別紙9） （Excel 22.7KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙12） （Excel 42.1KB）
• ADL維持等加算に係る届出書（別紙19） （Excel 23.1KB）
• 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙26） （Excel 25.2KB）
• 生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙27） （Excel 20.1KB）
• 中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙28） （Excel 28.1KB）
• 認知症加算に係る届出書（別紙29） （Excel 28.8KB）
• 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙31） （Excel 19.9KB）
• 訪問体制強化加算に係る届出書（別紙33） （Excel 21.5KB）
• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式 （Excel 46.3KB）
• （参考様式）実務経験証明書 （Excel 12.5KB）

変更届

海老名市長から指定を受けた事業所について、指定事項に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届を提出する必要があります。

提出先：海老名市介護保険課

提出方法：郵送・持参・電子申請届出システム

提出書類

変更届出書(第2号様式)及び添付書類(「（参考）変更届への標準添付書類一覧」参照) 

• 変更届出書（第2号様式） （Excel 23.9KB）
• （参考）変更届への標準添付書類一覧 （PDF 630.0KB）

更新申請手続き

海老名市長から指定を受けている指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者は、指定日から6年ごと(指定の有効期間ごと)に更新の届出をしなければ、その期間の経過により指定の効力を失うことになります。当該事業者については、指定の有効期間の満了日までに、海老名市に更新申請をし、指定の更新を受ける必要があります。

• 対象事業者：指定の日から6年目の更新期間が満了する事業者
• 申請時期：指定更新日の前月末日までに必要書類を添付の上、更新申請書をご提出ください。
• 書類提出先：海老名市介護保険課
• 書類提出方法：郵送・持参・電子申請届出システム

申請手続きの流れ

1. 事業者から海老名市へ更新申請書類を提出（指定更新日の前月末日まで）
2. 海老名市で申請書類の審査
3. 事業所へ海老名市長名による指定更新通知を送付

提出書類

• 指定更新申請書（第5号様式）
• 付表
• 誓約書（参考様式6）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式7）

※その他、届出済みの内容から変更がある場合は、必要書類の提出をお願いします

指定有効期限を変更したい場合

指定（更新）時に指定有効期限を変更したい場合は下記の申出書を一緒に提出してください。

この申出書は、原則、同一法人の別事業所と指定更新時期を合わせるためのものになります。

指定更新時期を合わせることで、法人内での指定（更新）書類作成に係る事務処理負担軽減や指定有効期限の管理をしやすくなることを見込んでいます。

• 指定更新申請書 （Excel 28.9KB）
• 指定有効期限を変更する旨の申出書 （Word 18.1KB）

廃止・休止・再開届及び指定辞退の手続き

海老名市長から指定を受けた事業所について、廃止、休止又は指定辞退をする場合は、1カ月前までに、各届出書をご提出ください。

提出先：海老名市介護保険課

提出方法：郵送・持参・電子申請届出システム

• 再開届出書（第2号の2様式） （Excel 21.4KB）
• 廃止・休止届出書（第3号様式） （Excel 24.0KB）
• 指定辞退届出書（第4号様式） （Excel 22.5KB）