【新型コロナワクチン接種】新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)

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ページ番号1012760  更新日 令和3年7月21日 印刷 

 入国先での防疫措置等の緩和を目的とした海外渡航用のワクチン接種証明書として、新型コロナウイルス感染症予防接種証明書を発行します。
 海外渡航での活用を想定しているため、旅券を所持し、渡航先での国・地域が明らかな場合など、真に必要な場合にのみ申請が可能となりますのでご注意ください。

 防疫措置の緩和等を認めている諸外国につきましては、以下リンク先の外務省ホームページをご確認ください。

申請受付開始日

令和3年7月26日(月曜日)

申請できる方

ワクチンを接種した当日に、海老名市に住民登録があった方
※本人以外の方が申請される場合は、同世帯の方であっても委任状が必要です。

手数料

 無料

申請方法

以下のいずれかの方法で申請を行ってください。
※氏名に外字(パソコンでの表記が難しい文字)が含まれる方は、証明書にそのままの文字で表記することができませんので、代用文字(パソコンで表記可能な平易な文字)での申請をお願いいたします。

1 窓口申請

市役所2階健康推進課に、以下の必要書類を持参して申請してください。窓口で証明書を即日交付します。
受付:8時30分から17時15分まで(土曜日・日曜日・祝日を除く)
※書類に不足・不備等がある場合には、即日交付できないことがあります。

2 郵送申請

以下の申請書及び必要書類を、市役所の健康推進課まで送付してください。
また、以下の必要書類のほかに、切手を貼った返信用の封筒(申請者の氏名及び住民票上の住所を記載したもの)も同封してください。
なお、証明書の送付は、申請者の住民票上の住所に送付します。(それ以外の住所には、原則、送付できませんのでご注意ください)
※書類に不足・不備等がある場合には、追加で書類の郵送をお願いする、又は発行までに日数がかかることがあります。

 <送付先>
 〒243-0492
  神奈川県海老名市勝瀬175番地の1
  海老名市役所 保健福祉部 健康推進課

申請書(記入例・様式)

申請に必要な書類

 郵送申請の場合、委任状以外の書類についてはコピーを送付してください。

<必須書類(全員)>
必要書類 備考
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 上記リンクからダウンロードしてください。
旅券(パスポート) 証明書を発行しようとする方全員分が必要です(身分事項記載ページ(顔写真があるページ)を確認させていただきます。)ただし、有効期限以内のものに限ります。
また、証明書を発行しようとする日から渡航する日までの間に旅券を更新する予定の方は、証明書に記載される旅券番号が変更となり、証明書が無効となってしまいますので、更新後に申請してください。
接種済証(接種券)または接種記録書 接種済証は接種券と同じ用紙の右側(緑色)の部分です。医療従事者等の方で接種券が届く前に接種をされた方は、接種記録書をご用意ください。
本人確認書類 免許証、保険証など、氏名・生年月日・住所が分かるもの(顔写真なしでも可)。
<追加書類(該当する方)>
旅券(パスポート)に、旧姓、別姓、別名の併記がある方(旧姓等が元々ローマ字表記の方を除く)
必要書類 備考
旧姓等が確認できる書類 旧姓、別姓、別名が併記されたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、または旧姓、別姓、別名の記載がある外国の旅券等。
接種後に海老名市から転出し、その後、住所変更等をされた方
必要書類 備考
戸籍の附票 海老名市から転出後に行われた住所等の変更について確認させていただくための書類です。
代理人が申請する場合(同世帯であっても、代理人が申請する場合には必要です)
必要書類 備考
委任状 委任状の様式は問いません。A4サイズの白紙に次の事項を記載し、委任者自身が署名してください。署名以外はワープロ打ちでも構いません。
【委任状に必要な記載事項】
  1. 委任年月日
  2. 宛先
    「海老名市長 殿」
  3. 代理人の住所
  4. 代理人の氏名
  5. 委任内容
    「上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。新型コロナウイルス感染症予防接種証明書発行に関する一切の権限」
  6. 委任者の住所
  7. 委任者の自署
  8. 委任者の生年月日
代理人の本人確認書類 免許証、保険証など、氏名・生年月日・住所が分かるもの(顔写真なしでも可)。
法定代理人の資格を有する書類 登記事項証明書等

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 健康推進課
〒243-0492 神奈川県海老名市勝瀬175番地の1
電話番号 046-235-7880
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。