指定地域密着型サービス事業者等の指定事項変更届等の手続き

1  変更届

    海老名市長から指定を受けた事業所について、指定事項に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届を提出する必要があります。

    ●提出先:海老名市高齢介護課(市役所1階)

    ●提出方法:郵送又は持参

    ●提出部数:正本1部

 

 《必要な提出書類》

    ◆届出書(第2号様式)        +        添付書類(下表参照)

変更事項

添付書類
 事業所(施設)の名称

 運営規程、付表(※1)

 事業所(施設)の所在地  運営規程、付表(※1)、事業所の平面図事業所の設備にかかる一覧表(※2)
 申請者(法人)の名称  定款、登記事項証明書(※3)、運営規程
 主たる事務所(法人)の所在地 
 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名  登記事項証明書(※3)、開設者経歴書(※4)、研修修了証の写し(※4)、誓約書
 申請者の定款等及びその登記事項証明書又は条例等  定款、登記事項証明書(※3)
 事業所(建物)の平面図及び設備の概要  付表(※1)、事業所の平面図事業所の設備にかかる一覧表
 事業所(施設)の管理者の氏名又は住所  付表(※1)、管理者経歴書
 事業所(施設)の管理者に関するその他の変更  付表(※1)、管理者経歴書勤務形態一覧表、雇用契約書の写し、研修修了証の写し、誓約書管理者誓約書

 運営規定の・営業日、営業時間

 付表(※1)、勤務形態一覧表
 運営規定の利用料金  料金表、積算根拠資料も添付
 運営規定の利用定員  付表(※1)、勤務形態一覧表事業所の平面図
 協力医療機関(病院)・協力歯科医療期間の名称、診療科目及び契約の内容  付表(※1)、運営規程、重要事項説明書、協力医療機関との契約書・覚書等の写し
 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制  付表(※1)、運営規程、重要事項説明書、施設等との契約書・覚書等の写し

 地域密着型介護サービス費等の請求に関する事項

 運営規程、重要事項説明書、契約書、積算根拠資料
 役員の氏名、又は住所  誓約書、登記事項証明書(※3)、役員名簿
 計画作成担当者の氏名又は住所  計画作成担当者経歴書
 計画作成担当者のその他の変更  計画作成担当者経歴書勤務形態一覧表、雇用契約書の写し、研修修了証の写し、誓約書(※5)
  

 (※1)付表に記載する事項は、変更箇所のみとなります。サービス種類に対応する付表を添付してください。

サービス種類 付表
 認知症対応型通所介護
 小規模多機能型居宅介護
 認知症対応型共同生活介護
 地域密着型通所介護
 

(※2)高齢介護課との協議を要します。

 (※3)登記事項証明書は、全部事項証明書かつ履歴事項証明書の原本が必要です。

 (※4)小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護の場合のみ必要です。

 (※5)変更する計画作成担当者が介護支援専門員の場合は、介護支援専門員証の写しも添付してください。

  

2  廃止・休止・再開届及び指定辞退

  海老名市長から指定を受けた事業所について、廃止、休止又は指定辞退をする場合は、1カ月前までに、各届出書をご提出ください。

    ●提出先:海老名市高齢介護課(市役所1階)

    ●提出部数:正本1部

 

事由 提出書類
 廃止・休止・再開 廃止・休止・再開届出書(第3号様式)
 指定辞退 指定辞退届出書(第4号様式)

 


お問い合わせ

保健福祉部 高齢介護課
Tel (直通)046-235-4950・4951高齢者支援係/4952介護保険係/4953介護認定係

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