障がい者医療費助成申請書

◎対象者・・・海老名市障がい者医療費助成を受給されている方

助成対象・・・医療保険対象医療費の自己負担分 (外来費・入院費・調剤費など)

保険対象外のものは障がい者医療費助成も対象外です。
(入院時食事・生活療養費、差額室料、薬の容器代、
 診断書料、保険外の薬代、予防接種など)

◎申請に必要なもの

1.申請書

 (このページからダウンロードできます。記入の際は、記入例をご覧ください。)

2.医療機関発行の領収書

○受診日から1年以上経過したものは助成できません。

○領収証は、なるべく1ヶ月ごとにまとめて頂くようお願いいたします。

○領収書に名前等がない場合は、医療機関でお名前と診療報酬点数を記入していただいてください。

○保険分と保険外(助成対象外)分が一緒に記載されている領収書は、返却可能です。希望される方はその都度申請時にお申し出ください。

3.印鑑(認印OK。朱肉を使用する印鑑。)

4.障がい者医療費助成受給者証

5.振込先のわかるもの(二度目から提示不要)

6.自立支援医療受給者証(お持ちの方のみ)

 

※ 障がい者医療費助成制度の詳しい内容は、この下の「(参考)障がい者医療費助成を受けられる皆様へ」をご覧ください。

 

※ 海老名市では、こころのバリアフリーの一環として「障害」を「障がい」にひらがな表記としております。 


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お問い合わせ

保健福祉部 障がい福祉課
Tel (直通)046-235-4813障がい福祉係/4812相談支援係

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